朱恒鹏：医患冲突恶化的根源及对策

　　【化解冲突】医患冲突恶化的根源及解决对策之五

　　--放开医生自由执业是关键突破口

　　在供方体制方面，首要的任务是建立以民营为主体、竞争充分的医疗服务供给市场，这意味着一个以医生自由执业为基础的高度市场化的医生人力资源市场同时形成。这样的市场机制所形成的收费标准、薪酬水平和绩效水平，为政府管理公立医院，包括制定公立医院员工的工资标准，确定公立医院的绩效考核标准和与之配套的财政补偿标准，树立了一个容易获得且非常清晰的标杆，这极大地缓解了政府管理公立医院所面临的信息不对称问题。同时，公立医疗机构所面临的市场竞争压力，减轻了政府的管理负担，也会根本性地改变公立医院的服务意识和服务能力，根本性重建和谐有序的医患关系。

　　放开社会资本办医是中央的既定政策。目前制约民营医院发展的因素依次为：（1）民营医院很难招聘到年富力强的优秀医生，和其他行业一个很大的不同是，医院的核心竞争力是优秀医生团队。目前，35-60岁的医生尽管对公立医院的体制束缚积怨很大，但由于社会保障和职称等方面的原因，虽然公立医院医生的透明化收入很低，但是其以红包和回扣为主要部分的实际收入要明显高于这个透明收入，民营医院的透明化高薪缺乏足够的吸引力。而国有事业单位职工退休工资又高于民营医院医生退休金。加之离开公立医院很难晋升职称，从而也就丧失了依附于职称的各种待遇和社会地位。这使得公立医院医生不愿意离开公立医院去民营医院工作；（2）政府对非营利性医院理由似是而非的偏好。发达国家和地区的民营医院的确多数是非营利性医院，但这是自然发展的结果，政府不应该好高骛远、拔苗助长，甚至逼良为娼。非营利机构的发展和扩大，对社会规范和法治环境的要求很高，中国缺乏非营利机构发展传统，目前也不具备相应的法治环境。在今后一段时间内，政府在医保定点方面不应纠缠于民营医院是否是非营利医院，而是应以质量和费用水平为选择依据，医疗机构是否营利无关紧要。一家营利性医院如果医疗质量并不弱于、医疗费用亦不高于非营利性医院，纳入医保定点对患者和医保有何不可？（3）医疗服务和药品定价制约，现行政策规定要成为医保定点医院，必须执行现行医疗服务和药品政府定价。在医保支付方式主要还是按项目付费条件下，医保部门这是从便于管理角度设定的政策，但该政策具有明显的不合理性。众所周知，正是现行扭曲的医疗服务和药品定价导致了公立医院普遍存在的以药养医现象，实在不应该迫使民营医院也这样做，可行的办法是医保部门应该对医疗机构探索新型的医保付费方式。

　　公立医院改革的成功也要以民营医院的充分发展为前提。就目前而言，公立医疗体系内部的改革阻力很大。相反，只有当民营医院达到一定市场规模，才会对公立医院形成很大的竞争压力，公立医院才会有改革的压力，以及改革的标杆。

　　公立医院改革的关键，甚至整个医改的突破口是放开医生自由执业，医生自由执业首先为优秀大夫进社区开诊所提供了条件，社区首诊制才有可能形成。其次，如此民营医院才能获得优秀医生。在医生拥有自由执业权的情况下，如果公立医院不能形成优胜劣汰的用人制度和“多劳多得、优绩优酬”的透明化收入分配制度，优秀医生就会大量流失。因此，放开医生自由执业会倒逼公立医院改革用人制度和收入分配制度。最后，医生成为自由执业者以后，医生声誉机制才能更有效地建立起来。

　　如前所述，推动医生自由执业，首要任务是尽快修改《执业医师法》，废止其中阻碍医生自由执业的规定。其次是尽快借鉴宿迁、洛阳、温州等医改先行先试地区的成功经验，通过虚化国有事业编制的做法逐步取消该制度，考虑到本届政府必须开始启动公务员、国有事业单位和企业三种养老保险制度并轨的工作，走向由政府负责的基本养老保险不分就业单位和性质统一公平的制度，因此，逐步弱化并尽快取消国有事业编制制度势在必行。所以医疗行业推行这一改革和中央确定的整个社会经济改革路径完全一致。

　　为保障现有事业编制人员退休待遇不下降，从而使得改革能够得以实施，可以借鉴国企改革的经验，老人老办法，退休医生维持现有退休待遇不下降，全部转入社保，不再由原单位负责；中人中办法，现在职有事业编制身份的保留编制身份；新人新办法，改革以后，公立医院采取全员劳动合同制，不再有事业单位编制一说，新进入的医务人员和医院在双方自由选择的基础上自主签订劳动合同。

　　由此产生的改革成本，主要是补足养老金缴费的成本，应该通过转让公立医院国有资产产生的收入和财政兜底两个途径来承担。从公立医院改革启动之时起，不再有国有事业编制身份制度，此后公立医院新招聘的医务人员全部变成合同制职工，政府负责的基础养老金实施和现有城镇企业职工一样的筹资标准和制度，从而也享受同样的保障水平。基础养老金之上的养老金通过鼓励医院发展职业年金、以及鼓励个人购买商业养老保险的做法来实现，这也是现代市场经济国家通行的做法，也是世界银行和OECD组织建议中国实施的养老保障制度。

　　再次，放开并鼓励公立医院进行民营化改制，公立医院领导层及其员工可以自主选择维持公立医院身份、改制为民营非营利性医院或改制为民营营利性医院，选择民营化改制的，改制过程要公开透明，保证各利益相关方充分表达其利益诉求，保障各方合法利益不受损害。在这个方面，2002年以来中央政府及各部委发布的有关国有企业及其附属企业医院的相关改制文件已经有非常成熟可行的操作规则，宿迁、洛阳、昆明等先行先试地区也已经积累了非常成熟的成功经验，推荐全国各地参考执行，完全能够做到国有资产不流失，职工权益得保障，重组改制稳步推进，社会和谐稳定。选择维持公立医院身份的，积极推进法人化改革。可以学习香港公立医院管理体制，逐步建立并最终形成完善的法人治理结构。

　　同步推行医保经办体制改革和医保付费机制改革，最终实现通过医保筹资水平、医保经办机制和医保付费模式来引导医疗资源的宏观配置和微观行为及绩效的国际通行制度。

　　通过以上改革，（1）力争在2020年前取消医生国有事业编制身份，使医生获得和律师、会计师一样的自由执业者身份，这也是国际通行做法；(2)力争到2020年，由政府控股的公立医院病床数占全社会总病床数的比重降到40%以下，非营利社团法人医院、混合所有制医院和营利性私立医院病床数占比超过60%。