朱恒鹏：医患冲突恶化的根源及对策

　　【化解冲突】医患冲突恶化的根源及解决对策之二

　　--冲突恶化首因是未建立有效的分级诊疗体系

　　医患关系激化到今天这个地步，根源的确在我们的医疗体制上，简单说就是我们的医疗体制迄今没有进行根本性的改革，其已经完全不适应今天的社会经济体制和经济社会发展水平。

　　中国医疗体制所存在问题的直接表现是“看病难”，以及作为其特有副产品的 “看病贵”。医疗费用快速上涨，除技术进步这个适用于当今世界各国的一般性原因外，中国今天的“看病贵”直接根源于中国所特有的“看病难”，而医患冲突激化根本原因也在于这种中国特有的“看病难”和“看病贵”。

　　我们所特有的“看病难”，直接原因是医疗资源配置严重失衡，优质医疗资源过度集中在二三级医院。我们这里讨论的医疗资源配置失衡不是指所有国家都存在的医疗资源集中在发达地区这一现象，而是特指即便像京上广这样的发达地区，优秀医生都集中在三级医院而基本不在社区门诊机构这种现象。

　　仅仅使用北京和上海的数据就足以表明，城乡居民“看病难、看病贵”主要表现在哪些方面，医患双方极不愉快的诊疗和就医体验，乃至由此诱发的冲突又是具体体现在哪些方面。

　　北京市2012年全市总诊疗1.92亿人次，包括社区卫生服务中心（站）在内的所有基层门诊机构完成了30.8%，其中社区中心（站）完成21.3%，二级医院完成了20.8%，三级医院承担的量最多，达到42.1%。

　　上海市2011 年总诊疗2.02 亿人次，二三级医院承担了58.9%，社区卫生服务中心（站）及诊所等基层门诊机构完成了36.6%。简言之，京沪这两个经济最发达城市，大多数门诊都是由医院完成。

　　我们再看看国际上几个主要国家和地区的数据，就能够深刻体会到国内“看病难”具体体现在哪里，为何中国特色的“看病贵”根源于这种中国特色的“看病难”，以及目前如此严峻的医患冲突的根源在哪里。

　　全世界分级诊疗做得最好的是英国。在英国，90%的门急诊由全科医生首诊，其中90%以上的病例没有进行转诊，由全科医师完成治疗，98%的门诊处方药由全科医生开出。在美国，澳大利亚、加拿大，日本、我们的香港和台湾地区，这个比重也均超过80%。

　　也就是说，世界上其他国家的患者大部分就诊是在家门口的诊所完成，独独我们大部分患者要到二三级医院极不方便地排长队看病，这是中国特有的“看病难”，与此相伴随的就是中国特色的“看病贵”。我们还是用数据说明这一点：北京市三甲医院2013年均次门诊费用已经超过500元，平均接诊时间不足10分钟。而北京一个中档私人诊所，均次门诊费用不超过380元，平均接诊时间在15-20分钟，若能够像公立社区医疗机构那样没有房租支出，这些中档私人诊所的运营成本可以降低40%，均次门诊费用可以降到200-300元，普通诊所的均次门诊费用甚至可以降到100-200元。换句话说，目前在三甲医院就诊的多数门诊若能在社区诊所解决，医疗费用可以降低一半到三分之二。

　　医疗资源配置严重失衡、高水平医生集中在高等级医院，从而就医过度集中在高等级医院，是中国特有现象。根本原因是我们的医疗体制的问题。中国迄今的医疗服务供给体制，核心特征有二：

　　首先是国营医院利用行政力量垄断医疗服务供给，此格局迄今未变。中国所谓的“公立医院”，实质是国营医院，绝非国际通行意义上的公立医院。换言之，此“公立医院”绝非彼公立医院。国际上所言的公立医院，比如英国、德国、美国、加拿大以及香港地区的公立医院，是由医护代表、社区代表、社会贤达以及少数政府代表等共同组成的理事会管控治理的独立法人机构，政府官员并不能控制公立医院。而我国的公立医院实质是国营医院，是由政府举办、官员管控、官员特权享受的官办医院。

　　其次，现代市场经济国家中，医生均为自由执业者，包括像医院主要以公立为主的英国和我们的香港地区，医生包括公立医院的医生均为自由执业者。需要指出的是，所谓“医生是自由执业者”绝不是说医生都是开私人诊所的个体户，而是说拥有执业资格的医生拥有自主选择执业方式的自由，他可以自主选择个人或和其他医师合伙开私人诊所，也可以在自由契约基础上成为医院雇员或者和医院建立合作关系，这种雇佣关系可以是全职性的也可以是兼职性的，完全取决于契约双方的自主意愿。特别要强调的是，所谓“执业自由”必须是有多项自由选择权，且不同选择（对不同人）各有利弊，从而不同人会根据自己利益做出不同选择。名义上拥有多项选择，但实际上没有自由选择权，或者只有唯一一项选择是绝对优于其他选择，这不是真正的自由选择权，而是“伪自由”。阐明这一点，我们就能够清楚目前国内的医生是没有自由执业权的，所谓国内医生也可以“自由”选择执业方式的说法纯属诡辩。

　　与医生是自由执业者这一特征相对应的是，在现代市场经济国家中，门诊机构主要是由单个医生私人开办或多位医生合伙开办的私营诊所组成，比如美国、德国、加拿大、日本、澳大利亚、门诊机构90%以上是私人诊所，日本这一比例是99.4%，台湾地区是97.8%，香港私营诊所比重也超过90%。实施国家卫生体制的英国，其承担门诊业务的全科医生80%以上都是在私立诊所执业，按照英国的职业分类，其全科医师绝大多数归类于自我雇佣的独立签约者。

　　我们的医生则不是自由执业者，而是拥有所谓事业编制身份的“国家干部”，或者通俗说法是“单位人”而非“社会人”，按照现代市场经济国家的就业分类即为“政府雇员”，但是我们这个“国家干部”和现代市场经济国家的“政府雇员”亦有本质差异，我们的“国家干部”是“铁饭碗”，除非自愿离职或因违法而被开除公职，终身无失业和离职之忧，而欧美所谓的政府雇员只是一定期限内受雇于公立机构由财政支付薪酬罢了，解雇、离职或者任期有限是常态。受制于国有事业编制必然的行政控制，这一体制严重束缚了医生数量的增长，目前国内医学院学生毕业后从医者不到一半，甚至国内最好的医学院协和医科大学毕业的医学博士毕业从医者也不到一半。一方面是医生严重短缺老百姓看病难，一方面是医学院毕业的大量优秀毕业生因为没有编制当不了医生，由此可见公立体制对医生数量的束缚。与这一体制紧密相关，中国的医疗机构绝大多数是公立机构，其中的医务人员绝大多数是拥有国有事业编制身份的国家干部。

　　综上，我国医疗服务供给的主导体制是“国营医院+国有医生”模式即“官医”制度。正是上述两个核心体制导致了中国医疗服务供给体系的一个致命缺陷：医疗资源配置严重失衡，优秀医生集中在（大中城市）三级医院，社区医疗机构缺乏受居民信任的好医生，从而无法形成分级诊疗制度。

　　正是没有形成良好的分级诊疗体系，患者不得不大量集中到高等级医院看门诊，漫长的挂号、短暂的诊疗、医患沟通的严重缺失，痛苦的就诊体验，这一切正是造成医患冲突的最直接诱因。

　　可以说，建立运转良好的分级治疗体系既是缓解城乡居民“看病难、看病贵”的有效途径，也是缓解目前严峻的医患冲突格局的根本性措施。而形成分级诊疗体系的前提是有大量的得到社区居民信任的好医生愿意长期留在社区开办门诊机构，愿意和所在社区居民建立良好的长期关系。

　　但是，在上述公立主导体制下，优秀医生不会去社区工作，在医疗服务市场由公立机构占据主导地位的情况下，必然也只能建立严格的行政等级制，这是公有体制下缓解“公地悲剧”的不二法则，只有按照严格的行政等级层级分配公有资源，才能使得这一公立主导体系维持一个基本的效率，防止该体制崩溃。也就是说，在医疗服务市场由公立机构主导的情况下，医疗资源包括作为核心资源的医生，也包括与之相对应的医生薪酬等都必然按照行政等级分配，行政级别越高的医疗机构获得的优秀医生越多，处于越高等级医院的医生获得的资源和薪酬越高，而处于最底层的基层医疗机构获得的肯定是最差的医生，他们的薪酬也最低，可支配的资源也最少，这是行政主导体制的必然结果。对此，经济学中早有系统的分析，也为中国的实践所证实。国内的医疗机构通过区域卫生规划等计划式行政手段划分为一级、二级、三级医疗机构等，并基于此分配资源。由此，我们这种以公立为主体的社区医疗服务模式不可能吸引到足够的优秀医生到社区，也就不可能形成有序的分级诊疗制度。

　　因此，一旦社区医疗机构形成以国有事业单位体制为主导的格局，行政等级制必然出现。社区医疗机构被称为“基层”医疗机构这一事实，已经明白无误地告诉大家，社区医疗机构处于行政等级金字塔的最底层，进入社区的医生只能是层次最低、水平最差的医生。这一点很清楚地体现在我们的制度安排中。比如，尽管目前卫生部门力图建立分级诊疗体系，但其采取的措施是要求刚毕业的大学生或者低年资医生到社区医疗机构服务一定年限，并且把社区服务经历作为进入二三级医院以及晋升高层级职称的前提条件。换句话说，在卫生主管部门眼中，社区医生只能由一些资质较浅、水平较低的医生构成，超过一定水平和资质以后他们就可以进入高等级医院。显然，这样的政策表明，卫生部门自己就已经认定社区大夫只能由医术和经验尚欠的低年资医生构成。问题是，行政主管部门是否意识到以下两个问题：（1）如何做到“首诊在社区，小病在社区”？对于理性的患者来说，是否是小病，需要由高水平医生来判断，大医生说是小病患者才会相信是小病，低年资医生说是小病谁会相信？蜂拥到三级医院看小病的患者已经用实际行动回答了这个问题，所以欲建立首诊在社区的分级诊疗制度，承担首诊任务的社区医生决不能是低年资、低水平的医生；（2）为何英美德日等发达国家，以及我们的香港和台湾地区，在社区开诊所的医生并不是低年资大夫，而是经验丰富、医术高的高年资大夫？这些国家和地区，刚毕业的低年资医生去医院工作，积累了足够经验后离开医院到社区去自办诊所。唯独我们和国际上相反。

　　阐明上述问题，我们就明白有效缓解城乡居民“看病难、看病贵”问题，重建和谐有序的医患关系最核心的改革有两点：首先是建立受到社区居民普遍认可的门诊社区守门人制度，以此形成有效的分级诊疗制度；其次是公立医院改制和改革，建立和市场经济体制相适应的、以民营医院为主体的竞争充分的医院市场。