朱恒鹏：医患冲突恶化的根源及对策

　　【化解冲突】医患冲突恶化的根源及解决对策之四

　　--必须进行全面的医院改革

　　医院改革包括两个方面的内容，公立医院改革和民营医院发展。其中的关键是民营医院的发展。

　　谈到公立医院改革，特别以改善医患关系为落脚点，有两点需要特别指出：

　　首先，在公立主导体制下，公立医院从管理层到普通医护均严重缺乏服务意识，更缺乏和患者良好沟通的能力和意愿。这种服务和沟通意愿及能力的严重缺乏完全是公立主导体制导致的，公立医院的上帝是政府主管部门，所以其院长和医生以让领导和政府主管部门满意为宗旨，否则他们就不能拿到足够的政府资源。长期的国医体制使得大部分医院管理者和医生已经不知道医疗不仅仅是技术，而且还是服务，已经忘记了“偶尔是治愈，常常是帮助，永远是安慰”的行医准则，今天中国公立医院大部分医护人员甚至拒绝接受医疗行业是服务行业这一国际通行准则。而民营医院在这个方面则明显好得多，他们的上帝是患者，所以他们就要以让患者满意为宗旨，否则他们就挣不来钱，这样的道理其实并不难理解。想一想改革开放之前国营餐饮饭店宾馆等服务行业恶劣的服务态度和完全不存在的沟通意识，以及改革开放以后这些服务行业的良好服务，再看看银行、电信、医院等公立主导行业至今没有根本改观的服务态度和沟通能力，非常清楚地告诉我们，服务意识和服务能力的缺乏，根源于公立主导以及与之伴随的行政垄断“惯坏”了这些公立机构的从业人员。

　　其次，绝大多数医院是公立医院，政府很难管好。不管是人才选拔和员工聘任（管理层和员工选拔及人事制度）、薪酬标准（收入分配制度），还是绩效考核，都缺乏可参照的标杆。信息不对称问题太严重，政府管理任务太繁重。现在我们已经很清楚，参照公务员及教师来管理医生，按照和公务员及教师相似的薪酬标准和薪酬制度来制定医生的薪酬标准和薪酬制度，完全不符合医疗行业特征。而且公立主导体制只能实施论资排辈的平均主义大锅饭制度，这种制度对于公务员和教师大致可行，但完全不适合医生这个职业的特征。为了办好公立医院，应该大大精简公立医院数量。必须建立一个民营医院占主体、竞争充分的医院服务供给格局，台湾地区过去四十多年的医改和医疗服务体系变革路径应该成为我们最好的借鉴。

　　台湾在建立全民健保（医保）过程中，医保覆盖比例与公立医院病床市场份额呈现明显的反方向发展趋势。1950年代，台湾只有公务员医保，台湾公立医院病床占有率高达九成，此后医保覆盖面逐渐扩大，1980年公立医院病床占有率下降至46%。1995年台湾正式建立全民健保体制，到2010年，公立医院病床比重下降到34%，而医院数量比重则下降到16%。2010年公立医院健保申报金额市场占有率则仅剩31%，而民营医院则高达69%。通过建立全民医保体制，台湾以发展社会保险来替代兴办公立医院，使台湾医疗体制逐渐从此前的“政府兴办医疗机构直接提供服务”模式，转向了“政府筹资补需方、民营机构提供医疗服务”的模式。在该模式下，台湾的医疗服务质量、宏微观医疗绩效以及患者满意度，均居世界前列, 一个人均收入超过两万美元的发达地区，医疗卫生总费用占GDP比重只有6.7%，台湾民众医疗费用自费比率不到11%。英国《经济学家》杂志在评估《世界健康排行榜》时，综合各项指标将台湾列为全球第二名，仅次于瑞典。

　　此外，台湾的这种“政府筹资补需方，私人提供医疗服务”模式，还显著减轻了政府负担。1998年台湾政府财政投入占医疗卫生总费用比重仅为24.6%，远低于同一时间英国的73.7%及加拿大的68.7%。2010年，台湾这一比例是24.3%。

　　台湾全民健保制度的巨大成功揭示了一个并不复杂的道理：完善的医疗保障体制有赖于一个以民营为主体、以市场化为主导的医疗服务体系。

　　大陆的医改路径和台湾颇为相似。早在1998年党中央国务院已经明确我们要建立的医疗保障模式是和市场经济体制最为契合的全民医疗保险模式，在这个模式下，台湾的成功已经充分证明，“政府筹资建全民医保，民营医疗机构提供医疗服务”模式是最优的模式。而建立以民营医院为主体、竞争充分的医院服务市场，意味着一方面要完全放开社会资本进入，另一方面应该鼓励大部分公立医院重组改制。这和2009年以来确定的医改方向，特别是十八届三中全会确定的经济社会改革方向完全契合。