朱恒鹏：医患冲突恶化的根源及对策

　　【化解冲突】医患冲突恶化的根源及解决对策之三

　　--如何建立社区首诊制

　　新医改的一个目标是建立社区首诊制,这需要通过建立竞争性的社区守门人制度形成有效的分级诊疗制度来实现。

　　这个分级诊疗体系的基础部分----社区门诊机构---应该成为整个医疗卫生体系的守门人，它主要有三个构成要件：1）以自由执业医生开办的私立诊所为主体的门诊机构，承担常见病多发病的诊治、以及预防保健、慢性病管理等大部分公共卫生职能；2）社区门诊机构必须是竞争性的，使得社区居民拥有充分的选择自由，从而对社区门诊机构形成足够充分的竞争压力；3）政府主导的基本医保对社区门诊机构采取按照注册居民人头付费的方式支付大部分诊疗和保健费用，公共卫生经费等财政补贴也采取跟着居民走的政府购买服务模式。上述三点可以保证社区门诊机构以提高医疗服务质量、做好预防保健和健康管理、维护和谐医患关系、控制医疗费用为核心经营手段。

　　一旦建立上述分级诊疗体制，可以同时实现三个目标：首先，极大地缓解城乡居民看病难问题，因为社区首诊可以满足患者绝大多数诊疗需求，显然会极大地方便患者。其次，有效的分级诊疗体制可以显著降低医疗费用，降低医保资金压力，因为大部分医疗需求包括一些小手术能够在社区门诊机构解决完成，医疗费用自然低，前述北京地区的数据已经证明这一点，上海和深圳的调研数据也证明了这一点。再次，就是能够构建良好的医患关系，显著缓解医患矛盾。一是因为良好的就医环境和足够长的交流沟通时间以及明显低于目前三甲医院的就医费用本身就会改善医患关系，更根本的原因还在于，竞争性的社区门诊医生和签约居民形成的是长期关系，这非常有助于双方形成良好关系。从医生角度，没有良好关系无法长期留住客户，从而得不到稳定的收入；对患者来说，没有良好关系无法确定一个稳定的、了解自己健康状况和健康史的家庭医生。此外，按人头付费模式给予了全科医生强烈的控制费用激励，包括通过做好预防和健康管理控制医疗费用的激励，与此同时，竞争即社区居民对签约家庭医生的自由选择权又要求他在控费和保证服务质量从而获得较高患者满意度之间实现最佳平衡。

　　世界各国尤其是英国的实践表明，在社区首诊制下，医保按人头付费是一种行之有效的门诊付费方式。按人头付费的基本原理或者说其激励机制是，在签约首诊的社区居民医保年度付费既定的情况下，社区医生医疗费用控制得越好，包括对签约居民的预防和健康管理工作做得越好，形成的结余就越多，医生的个人收入就越高。同理，医生服务做得越好，吸引到的签约居民越多，获得的人头费就越多，从而医生的个人收入就越高。显然，这一激励机制发挥作用至少需要两个前提条件，首先是社区医生要有收入分配自主权，通过加强健康教育和预防、控制医疗成本及提高服务质量形成的结余收入能够落到医生个人手中；其次是社区医生要有用人自主权，能够通过优化人员配置来提高服务能力和服务质量同时控制运营成本。

　　社区医生拥有社区诊所的收入分配自主权和用人自主权，按照经济学的术语讲就是其拥有社区诊所的剩余控制权和剩余索取权，这事实上是要求医生拥有诊所的所有权。这一结论和现实相吻合，世界上成功的门诊机构组织模式是单个医生私人开办的私人诊所或者几个医生合伙开办的合伙制诊所。如前所述，英国的全科医生绝大多数就是私立、独立执业的签约医生。尽管是私营医疗机构，英国的全科医生不仅收入高，而且地位很重要。他们不仅为英国民众提供初级医疗保健服务，而且尤为重要的,由全科医生主导的转诊决定了英国医疗资源的优化配置。事实上，英国国民健康服务体系70%-80%的医疗预算由全科医生来负责配置。

　　以按人头付费为主要付费方式的全科医生社区首诊制，必须是竞争性的社区首诊制。其中的道理很清楚，按人头付费给了社区医生控制医疗服务成本的强烈激励，但是若其以降低医疗服务质量和数量来降低成本，就会损害签约居民的利益，并且最终因为社区居民的排斥而瓦解这一守门人制度。为防止出现这种局面，必须赋予社区居民自由选择签约诊所的权利，这意味着必须要有足够多的诊所供社区居民选择，同时也意味着社区诊所只能通过竞争来获得社区居民签约，这就使得诊所不能以降低医疗服务质量为手段来降低医疗成本。因此，在竞争性全科医生社区首诊制下，按人头付费给了社区医生降低医疗成本的足够激励，而竞争又使得社区医生必须保证医疗服务质量以获得更多的签约者，由此就形成了既保证质量又合理控制成本的门诊服务体系。

　　问题是，如果社区医疗机构以公立为主体，不可能形成有效的竞争机制，目前由公立主导的社区医疗服务体系已经清楚地证明这一点。首先，政府不可能在社区建立足够多从而能够形成充分竞争的公立社区医疗机构；其次，竞争必然意味着优胜劣汰，我们绝少见到也很难想象公立机构因为竞争失败而关门倒闭，由于政府天然存在的预算软约束特征，也因为公立机构倒闭带来的人员安置等麻烦问题，政府的自然做法是以禁止竞争来防止出现优胜劣汰，其人事制度和收入分配制度以及社区医疗机构的区域布局也自然消除了竞争的可能。没有竞争压力，也就没有了提高服务水平改进医疗质量的动力，问题是，没有足以吸引社区居民的医疗质量，社区居民又怎么可能接受社区首诊制？

　　环顾世界各国，没有门诊医疗机构以公立为主体分级诊疗取得成功的案例。

　　具体的改革建议如下：

　　如前所述，我们应该尽快建立由自由执业的医生个体或者合伙开办的私营诊所为主体的社区门诊服务体系，以此建立竞争性的分级诊疗制度。从改革的可操作性考虑，立足于目前社区医疗机构公立占主导的现实，基层医疗服务体系走向竞争性社区（全科）医生守门人制度可以通过如下改革路径来进行：

　　首先，尽快修改《执业医师法》，取消对医生执业的限制，明确规定凡是有合法执业医师资格证书的医生，可以自主开办个体或合伙制诊所，不需要卫生监管部门审批，只需备案即可。同时废止有关社区医疗机构设置的位置、规模和数量限制，让开业医生自主自由选择执业地点、执业方式和诊所规模，由此放开医生自由执业；其次，城职保和城乡居民医保，尽快建立门诊统筹制度，为社区首诊按人头付费奠定基础,政府购买公卫服务等方面的财政支出也要采取按人头付费模式。再次，鼓励包括二三级医院医生在内的医生以各种方式承包改制现有公立社区机构，使其成为优秀医生个体或合伙制执业的民营社区医疗机构。同时尽快取消政府对社区医疗机构的财政补贴包括人员工资，目前政府直接投入到社区医疗机构的财政资金尽快转为对城乡居民医保的补贴，对社区医疗机构尽快转变为按注册服务人头付费制度。最后，改革基层医保定点机构集中在公立社区机构的局面，允许参保人自由选择任何一家诊所作为首诊机构，促进基层医疗机构的竞争，社区居民自由选择注册家庭医生，家庭医生按照注册人头获得医保支付和公卫补贴。由于每个城乡居民门诊医保人头费用是固定的，不会因为诊所的增加及选择范围的扩大而增加医保支出，因此医保管理部门不必担心增加定点门诊机构会导致医保费用支出增加。换句话说，将所有拥有合法经营资质的诊所纳入医保定点，扩大了居民的选择范围，提高医疗机构之间的竞争进而提高医疗服务质量，但是并不提高医保资金支出。

　　只有通过以上改革建立了以医生独立执业诊所为主体的竞争性社区守门人制度，城乡居民看病难问题才能得以根本性解决，也才能有效控制医疗费用的过快增长，保障医保资金的合理利用，有效缓解城乡居民看病贵问题，也才能重建和谐有序的医患关系。

　　事实上，利用北京现有的数据我们可以说明，如果如上制度设计得当，财政和医保维持现有支出水平，根本不需要增加费用，社区全科医师年收入将超过30万元甚至超过50万元，如此高的透明化收入怎么可能吸引不到优秀的医生扎根社区长期做家庭医生？2012年北京市社区卫生服务中心（站）有执业医师8804位，获得直接财政投入35.6亿元，平均每执业医师财政投入40.44万元，此外城职保和城居保门诊支出327.8亿元（新农合无法分离计算门诊支出），若社区门诊机构能够完成80%的门诊量，获得60%的医保门诊支出，则社区机构可以获得197亿元的城职保和城居保支付，若再纳入新农合门诊支付，这一数字肯定超过200亿元，平均每位执业医师超过224万元，换句话说，平均每位执业医师获得的财政直接投入加医保支付超过264万元，按照每个社区医生服务居民不超过1500人的发达国家标准计算，按照北京市户籍人口1297万人计算，8800位社区医生已经满足需要。换句话说，在现有的户籍人口数量下，北京的社区医生数量已经满足需要，如果他们能够像其他国家一样，完成所服务地区总诊疗人次的80%,平均每位社区执业医师获得的直接财政投入加医保支付可以达到264万元以上，扣除诊所运营成本包括其他医技人员用工成本，同时按照国际标准扣掉药品费用，每位社区执业医师年度个人纯收入不会低于50万元，即便按照服务于2069万常住人口需要1.4万社区执业医师计算，每位社区医生的年纯收入也不会低于30万元，这还没有考虑患者的自付费用。显然，30-50万元的年收入完全能够吸引到足够让社区居民放心签约首诊的优秀大夫进社区开办诊所。问题是，目前医保和财政事实上已经达到了如此高的支出水平，而北京市社区医生的阳光收入不过8万元，众多的公立社区医疗机构完成了不过20%左右的门诊量，其中大部分门诊服务还仅仅是卖药服务。问题出在哪里已经非常清楚，显然问题绝不在财政投入不足和医保补偿水平过低上，而在于医疗服务供给体制改革严重滞后。

　　一个更为保守的估算同样支持上述结论：目前北京公立社区卫生服务中心（站）的总支出中人员成本只占22%左右，而药品费用则占到50%以上，员工年人均收入7万元左右。如果将药品费用降低一半，同时把这部分费用用于增加医卫人员报酬，员工年均收入可以提高到15万元以上，考虑到全科医师和护士等医卫人员之间合理的工资差别，全科医师的年均收入完全可以超过20万元，显然如果社区全科医师能够把目前只占20%的门诊比例提高到60-80%从而获得大量的医保支付，上述30-50万元的年收入顺理成章。而我们将药品费用降低一半的说法绝非拍脑袋，众所周知国内公立医疗机构普遍存在严重的过度用药现象，致使药费比重超过50%，欧美国家这个比重普遍低于20%，亚洲国家相对高一些，比如台湾和日本也不会超过25%，事实上，我们调研的自主定价的私人诊所大约380元左右的均次门诊费用中药费不过80元左右，还不到20%，所以上述“将药品费用降低一半”的算法有充分依据。

　　在上述改革中，要破除几个错误认识：

　　1. 公立主导下也能够建立分级诊疗体制，也能够实现社区首诊制。此认识错误原因前面已经详述。

　　2.可以通过建立公立医疗机构联合体的方式建立分级诊疗制度。这个认识的错误之处在于：首先，公有制占主体的前提下，根本不可能建。。成真正意义上的医疗联合体。从建国至今中国体制改革的大趋势是分权，“分级管理、分灶吃饭”是公立主导体制下维持基本的激励和效率的必然选择。而在“分级管理、分灶吃饭”下，县区公立医院和社区医疗机构由县区政府管理和财政补贴，怎么可能将其人财物交给三甲医院来管理和调配？若想做到这一点，首先需要裁撤县区卫生局或者将其改造为类似药监局的行业监管部门而不是今天这种公立医疗机构人财物的管控部门？其次，即便个别地区三甲医院、二级医院和社区中心能够通过经济纽带建立紧密型联合体，这个医联体也弊大于利。医联体主导方是三甲医院，三级医院主要由专科医生组成，专科医生的职业特征是技术至上和质量至上，其职业偏好是用最好的技术实现最好的质量。所以，三甲医院领导康复医院和社区，倾向于高技术高质量，自然高成本，而且缺乏宏观效率。这种从上而下的垂直一体化模式，很容易把社区机构变成病患抽水机。此外，医联体的寡头垄断地位，使其可以高技术高质量为诱饵挟患者以令医保，使其能够和医保索取更高的额度。简言之，医联体的寡头垄断地位事实上废除了医保机构对医疗机构的控费和引导职能。实际上，国际上有限的紧密型医联体实践表明：医联体有可能做到提高整个医联体内部的技术水平，但无助于控制医疗费用，甚至无助于提高医疗质量，实践表明会抬高医疗费用。文献资料表明，在患者满意度方面，以专科医生为主导的医联体低于以全科医师为主导的社区守门人制度。而在医疗费用方面，前者却高于后者。

　　3.可以通过限制医保补偿资格和补偿比例把患者留在基层的办法来强制形成分级诊疗体制，这种观点至少有两个错误：首先，这种做法对谈判能力强的患者比如离退休公务员和机关单位职工毫无约束力，支付能力强、谈判能力强的患者自费去三甲医院看门诊，或者要求去三甲医院看门诊同时医保报销，政府部门能强迫他们去社区吗？其次，认为只要把患者强留在基层，基层医生看的病人多了，也就经验丰富了，也就能够成为好大夫，这个认识完全错误，一来这种拿社区居民练手艺的设计会因社区居民的强烈排斥而完全行不通，二来优秀大夫是通过竞争带来的竞争压力和优胜劣汰逐渐形成的，没有优胜劣汰机制，一个天资不足者就是看一辈子病人也成不了好大夫，没有竞争压力，即便是一个高材生也未必有足够动力成为好大夫。

　　4.全科医生需要长期培养，只有培养了足够多的全科医生才能建立社区守门人制度。实际上，除英国外，美国、加拿大、日本、德国，以及香港和台湾地区，开办社区诊所的医生相当部分是医院出来的高年资医生，制度设计合理，目前二三级医院相当数量的医生完全可以、也愿意去社区开办诊所，这些优秀医生经过简单培训以及执业模式创新，都可以组成受社区居民认可的全科家庭医生团队。尽管这样的社区医生队伍还达不到英国全科医生队伍的标准，但是，毫无疑问，一定会大大优于目前的状况。此外，IT技术和相应商业模式的发展，已经使得建立覆盖全部社区居民的全科医生制度所需要的高水平全科医师数量大大下降，只要放开政府管制，这些新型的全科医师服务模式会很快在中国发展起来。事实上，国内一些地方已经初步探索出一些有效模式，目前最大的发展障碍是体制壁垒以及卫生行政部门的一系列政策约束。