黄洁夫：社会办医是公立医院改革的关键

　　为解决“看病难，看病贵”的问题，多年来，我国医疗体制改革一直在“市场化”和“政府主导”的两条道路上反复抉择，探索着一条艰难的大国医改之路。

　　1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》指导我国第一轮医改，公立医院采取了市场导向的改革，扩大医院自主权，医院自负盈亏，执行“以药养医”的医院补偿政策，使医院成为独立的市场主体。由于医院可直接从市场获得资金和对病人需求作出反应，使医院在医改中得到快速发展，医疗服务效率和质量得到提高，医疗技术水平也出现了跨越式的进步。但是改革存在明显不足，《决定》中许多好的原则并没有具体的配套措施去落实，对市场缺乏政府的指导和监管。改革未触及多年计划经济体制下形成的公立医院的体制，从而造成一种非公非私，半行政半市场的公立医院的格局。“创收”与“发展”的利益驱使医院在逐利的路上越走越远，导致医院的公益性丧失。

　　为确保社会平等，公共福利，体现民众的公益性干预的社会主义体制，2009年国务院下发了《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009－2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，开始了“摒弃市场化路线、回归公益性”为宗旨的新一轮医改，从“强基层、保基本、建机制”入手，基本医疗保障实现了全民覆盖，医疗卫生成为各级政府重点支持的民生工程，对医疗卫生事业投入大幅度增加，28个省份开始了大病医疗保险试点，人民群众享受到了医改的实惠，医改取得重大阶段性成果。但公立医院改革的却是块难啃的硬骨头，改革的设计拟解决多年来困扰我国公立医院的管理体制和运行机制的问题，并以破除“以药养医”为突破口，但却得到了一些与改革初衷不符合的结果。

　　近两年，全国政协教科文卫体委员会赴六个省市的医改调研发现，近年来，城市大医院门庭若市，门诊量超万人的医院数目大大增加，医疗服务质量与工作效率在政府强力监管下并未能提高。基层医疗机构虽然人员待遇和设备、硬件得到提升，但工作效率与服务质量反而下降，不少基层医疗机构“门可罗雀”，十分冷清。一些国家投入的医疗设备如B超，X光机等甚至都未开箱，旷置浪费。基层医疗服务靠单纯“收支两条线”，难以调动医务人员积极性。一些医学院校在与综合性大学合并成为研究型大学后，难以培养留得住、用得上的适用于基层医疗机构的人才，再加上大医院的“虹吸作用”，导致不少县医院的人才队伍危机，这种情况在西部地区更为严重。“病人选医生”竞争机制到现在变成了“医生选病人”，医患关系日趋紧张，医务人员执业环境持续恶化。面对纷繁复杂的医药利益博弈迷宫，通过调整医疗服务价格，政府财政补贴等措施并不能破除“以药养医”的顽疾，医院又出现了以“检查费用”补医、“过度医疗”等问题，给中央与地方财政带来了沉重的负担。我国的民营医院遭遇制度困境，发展十分困难，成气候的好的民营医院不多；而公立医院资源配置极不合理，东西部之间、城乡之间的差别很大。一些综合医院规模越来越大，而社会与老百姓急需的养老、护理康复、传染病、精神病等医疗机构严重不足。参加调研的委员们都对医改的方向感到迷茫。

　　令人感到鼓舞的是，过去一年间，国务院连续出台了一系列鼓励社会办医与促进医疗健康产业的政策，释放出非常积极的信号，而十八届三中全会的公报关于市场机制地位的论述，已令医疗卫生体制改革方向非常明确。公报指出，“经济体制改革是全面深化改革的重点，核心问题是处理好政府与市场的关系，使市场在资源配置中起决定作用和更好发挥政府作用。市场决定资源配置是市场经济的一般规律，健全社会主义市场经济体制必须遵循这条规律，着力解决市场体制不完善，政府干预过多和监管不到位问题”。 这段论述应当成为医疗卫生事业改革的总体指导方针，将思想统一到十八届三中全会精神上来，凝聚共识，释放正能量，解放思想，解放和发展社会生产力，解放和增强社会活力。

　　医疗卫生事业是社会公益事业，但不能搞“福利化”，许多国家的经验教训也说明由政府大包大揽的福利化的医疗服务体制是行不通的。我国要真正朝社会主义市场经济发展，在医疗卫生行业中也应扩大“市场”的作用。

　　不少医卫组政协委员在两会多次呼吁政府增加卫生事业投入，卫生发展研究中心报告，2012年我国卫生总费用占GDP的5.41％，政府卫生支出占财政支出的比例为6.69％。当然，随着我国经济的发展应该不断增加政府对卫生的投入，使之在公共财政中占一个更合理的比例。但我国现仍处于社会主义发展初期阶段，还是一个经济欠发达的国家，在强国强军的路上，各行各业都需要增加政府投入。政府目前的责任是切实保障那些贫困的弱势人群得到与经济发展相称的“基本医疗服务”的权利；制定合理的医疗保险制度，使那些有能力支付医疗服务的人与国家共同去承担服务费用。要促进“非基本”医疗服务的发展，发展商业医疗保险，使中产阶级人群能享受高端医疗服务，补充医疗卫生经费的政府投入不足。医疗卫生是市场，而医疗服务是社会生产，而不仅是单纯的公众福利。医院改革还包涵着医院的发展和建设，医务人员队伍应发挥活力，有责任在改革中去不断扩大优良医疗资源，以适用民众日益增加的医疗需求；还要攀登科技高峰，使高新科学技术为人民群众造福。

　　李克强总理在今年的政府工作报告中指出， “发展是解决我国所有问题的关键，增强内需是经济增长的主要动力，也是重大的结构调整。支持社会力量兴办各类服务机构，重点发展养老、健康、旅游文化等服务”。公立医院的改革应该通过积极培育医疗市场，解放医疗生产力，鼓励市场竞争以拉动内需、推动经济的发展，为社会经济发展作贡献。

　　当前我国伴随老龄化进程加快，慢性病流行及民众健康保健意识的增强，社会对医疗保健等健康服务或产品的需求日益增长，健康产业发展迅速且前景广阔，其发展壮大必定带动相关行业产值的增加，将成为经济增长的助力引擎。健康产业包括医疗服务、医药产品、保健产品、医疗器械、健康管理等多个与人类健康密切相关的生产和服务领域，2012年中国健康产业规模超过45000亿元。健康产业已经成为带动整个国民经济的一个重要增长点。况且我国的健康产业仅占中国国民生产总值的4－5％，低于许多发展中国家，而在发达国家，这一比例普遍超过15％，该产业有很大的发展空间。

　　公立医院改革的关键是吸引社会资本（包括国企、民企与外资等）参与公立医院的改制改性，发展健康产业。如社会资本能进入健康产业，我国目前紧缺的护士、护理人员、康复保健医生、全科医生队伍与优秀医疗资源（包括优秀医生）会迅速壮大，增加第三产业的就业机会。健康产业的发展也可促使我国走出高能耗、高污染、高征地推动高增长的模式，摆脱中等收入国家的陷阱。

　　三中全会决议指出：“鼓励社会办医，优先支持举办非营利医疗机构，社会资金可直接投向资源稀缺及满足多元化需求服务领域，多种形式参与公立医院改制重组”以及推进有条件的事业单位转为企业或社会组织。

　　由于当前我国绝大部分医院都是国有医院，病床占有率超过90％，医疗服务与产品价格都是政府管制，如果能推进市场化改革，大幅度减少政府对资源的直接配置，推动资源配置依据市场规则、市场价格、市场竞争，实现效益最大化和效率最优化。可使我国的医院体系逐步过渡到一个民营医疗机构占主体、竞争充分的医疗服务供给体系，而医务人员从“单位人”成为社会人，形成一个医生自由执业为基础的高度市场化的医生人力资源市场，就能出现一个充满活力与生机的医疗服务市场。

　　我国台湾地区的医改路径对我们有启示意义，台湾于1995年推行“全民医保体制”过程中，台湾地方政府以发展社会保险来替代政府出资办公立医院，使台湾的医疗体制逐渐由政府直接筹资兴办医院提供服务转向了政府直接筹资补需方，民营机构提供医疗服务的模式。台湾公立医院的病床占有率从80年代的90％下降到2010年的34％，若以健保中报全额来衡量医院的服务产业，公立医院在2010年的市场占有率仅为31％，而民营医院市场占有率为69％。台湾地区在推进政府医院改制改性的医改过程中，也产了一大批深受民众欢迎的高水平的民营医院，如“长庚医院”等。这些医院的管理体制与运行机制有许多方面值得我们借鉴。

　　其实，近年来我国也有些办的不错的民营医院，其工作效率与公益性都优于公立医院，应该好好的总结经验予以吸纳。所以应尽快制定社会力量办医的经济政策，使民营非营利医院享受与公立医院一样的平等政策。民营营利性医院也应有清晰的从业范围和配套政策。特别是要解决优秀人才资源可以进入民营医疗机构的问题。

　　根据社会资本进入的具体情况，在政府主导下分批、合理地进行公立医院改革，通过地区卫生规划，将大医院的医生、设备和病人向中小医院分流：一些公立医院可取消财政拨款，放开服务价格管制，实行有别于公立医院的人事分配政策，可以办成“非营利的民营医院”和少许高档服务的专科医院，形成多元化的有活力、有竞争的医疗市场。

　　李克强总理在政府工作报告中提到，“健全医务人员等适应行业特点的薪酬制度”。现人民群众看病难主要是找高水平的好医生看病难。而医学是门经验学科，人才培养周期长，还需要有好的临床基地的实践。而事实上，由于我国现有的优良医疗资源几乎全部都集中在城市大医院，应有相关政策鼓励支持社会资本进入这些大医院，将公立医院的人才、医疗技术与品牌跟社会资本对接，按照混合所有制的模式，构建高端医疗中心或分院。可以将公立医院部分医疗资源整体挪出体制，去满足当前社会上多元化医疗健康需求。一些群众欢迎的高水平医生也可以在保留原有编制、学术地位和职称的条件下，同时在公立和民营医疗机构自由执业。

　　这些民营医疗机构由社会资本承办，容易建立起符合医疗市场规律的法人治理结构。这样可以很稳妥地产生一大批由原公立医院转型的有品牌的民营医院，也有利于公立医院的人才流动和优秀人才的培养。这样也可保证公立医院主导公益性，基本医疗服务职能不变，也能使我国现有的公立医院仍保持医疗体系中的主体地位，符合我国公有制为主体，多种所有制经济共同发展的混合经济制度，是种稳中求进的办法。

　　近年来，我国已有不少大医院进行了多种形式（合作、托管、兼并、医院集团等）的医联体的探索，如能在这些经验基础上，向前迈出一步，让社会资本进入对接，推行改制和改性，将能出现一种生动活泼的公立医院改革局面。社会资本参与而促进的公立医院改制改性的市场化改革可迅速扩大我国优质医疗资源的发展，推动医改向纵深发展，同时为我国的经济社会发展注入新的活力和动力，也能使广大医务人员真正发挥医改主力军的作用，在为实现习近平总书记提出的中华民族伟大复兴的中国梦的进程中作出应有的贡献。